Pie Plano en Adultos
Por : Pecci Saavedra, G.
El
pie plano por disfunción del
tendón Tibial Posterior es una
de las causas más frecuentes de consulta en pacientes por encima de los 50
años de edad.
Se trata de una entidad que predomina en el sexo femenino, durante la quinta
década de la vida, caracterizada por valguismo del calcáneo, abducción
progresiva del antepie y aplanamiento de la bóveda plantar. Todo esto
ocurre como consecuencia de la pérdida aguda, o bien, lenta y progresiva,
de la función del tendón más trascendental para la estabilidad del
retropie en inversión: el Tibial Posterior.
La disfunción del Tibial Posterior fue descripta inicialmente en un
paciente, durante la cirugía, por Key en 1953, pero recién en 1982 aparece
nuevamente en la literatura. Fueron Melvin Hass, Roger Mann y Kenneth
Johnson quienes, desde los Estados Unidos, retomaron el tema en sus
distintos aspectos.
En el Servicio de Pierna y Pie del Instituto Dupuytren de Buenos Aires,
hemos trabajado desde el año 1988, en colaboración con los Dres. Daniel
Niño Gómez y Fernando Rodríguez Castells, tratando más de 25 casos en
forma quirúrgica. Este material, más otros cinco casos de nuestra
práctica privada, será la base de nuestras consideraciones y de la
presentación que vamos a desarrollar.
Durante este análisis iremos desarrollando la presentación clínica
habitual, conceptos anatómicos y biomecánicos para la mejor
interpretación del sindrome, la etiología. Analizaremos las principales
manifestaciones, los estudios complementarios para el diagnóstico, la
anatomía patológica, para finalmente desarrollar una clasificación
clínico-radiológica que dará paso a nuestras principales indicaciones
terapéuticas.
ANATOMÍA - CONCEPTOS
El tendón Tibial Posterior se origina en la cara posterior de la tibia, del
peroné y de la membrana interósea, en una extensa superficie de
inserción. El tendón terminal, que contiene fibrocartílago y un hueso sesamoideo en su espesor a nivel de la región inferior del ligamento
calcáneo escafoideo, se divide en tres componentes: anterior, medio y
posterior.
El segmento anterior es el más largo y, como un verdadero manguito, le da
continuidad al tendón original, insertándose en la tuberosidad del
escafoides, en la articulación "cápsula
inferior" escafo - cuneana y en el primer cuneiforme.
El componente medio es el más profundo y contiene como una verdadera
expansión tarso-metatarsiana, en la segunda y tercera cuña, en el cuboides
y en el canal de los peroneos. El segmento cruza en X por debajo del Peroneo Lateral Largo, insertándose en las bases del 2º , 3º ,
4º y 5º metatarsiano. El tendón, a ese nivel, da origen a la Y, que es la
inserción proximal del Flexor Corto
Plantar del hallux, resultando de ello una interacción dinámica entre
ambos tendones y la fascia plantar.
El componente posterior o recurrente se orienta lateralmente y se inserta en
el Sustentaculum Tali.
La sinovial del tendón tiene una longitud aproximada a 8 cm., que se inicia
6 cm. proximal al extremo del maléolo tibial, para finalizar en la
tuberosidad del escafoides. No tiene mesotendón, dejando una zona de menor
vascularización retromaleolar. Es, en su función, el principal
estabilizador dinámico de la articulación
subastragalina.
La cabeza del astrágalo es contenida en un verdadero acetábulo tarsiano,
formado por el escafoides, las superficies articulares anteromediales del
calcáneo, el componente calcáneo - escafoideo del ligamento bifurcado, y los haces superomedial y plantar de ligamento
Calcáneo-escafoideo. El ligamento calcáneo escafoideo superomedial es cuadrilátero,
fibrocartilaginoso y sostiene a la zona medial de la cabeza astragalina ( no
la inferior ).
El ligamento calcáneo escafoideo
inferior ( " Spring ligament " de los autores norteamericanos
) es trapezoidal y sostiene la región inferior de la cabeza astragalina,
donde no hay sostén articular. Se origina en una pequeña cavidad en la
superficie inferior del Sustentaculum
Tali en el calcáneo, y de ahí se inserta en la superficie del borde
inferior del escafoides tarsiano. En realidad estos ligamentos actúan como
una unidad funcional.
Desde el punto de vista histológico, el ligamento
calcáneo escafoideo inferior es único en su combinación con
fibrocartílago, seguramente para proveer una mayor estabilidad al
astrágalo, y es prácticamente seguro su compromiso en pacientes con pie
plano del adulto por disfunción del Tibial
Posterior , aunque aún no ha podido ser demostrado en la cirugía.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los autores, y es nuestra observación también, la
relacionan estrechamente con las colagenopatías; entre el 15 y el 25% de
las distintas estadísticas han tenido o será punto de partida de alguna
entidad reumática, tanto seronegativa como seropositiva. Nosotros hemos
observado tres casos de artritis reumatoidea, una psoriasis y la más joven
de nuestra casuística, un lupus eristematoso sistémico, en la segunda
década de la vida, medicada con corticoides durante muchos años.
La segunda teoría, sostenida por distintos investigadores, es la mecánica.
Considerando que el tendón es el más medial de los retromaleolares y cuya
función es primordial para la propulsión de la marcha, el sobrepeso de
algunos pacientes, un os tibialis,
defectos de inserción a nivel escafoideo, genu valgos pronunciados,
excesiva inclinación lateral de la superficie articular tibio-astragalina y
variantes anatómicas subastragalinas producirían una sobrecarga tendinosa
y el inicio de una sinovitis inflamatoria. Por último queda para considerar
la teoría vascular, ya que el tendón tiene una zona de
hipovascularización coincidente con su ubicación retromaleolar y la
ausencia del mesotendón.
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS
El pie tiene dos funciones principales: soporte y propulsión. Deberá ser
una estructura móvil para permitir la adaptación en superficies
desparejas, y una estructura estable para permitir al antepie efectuar la
propulsión de la marcha. La articulación
subastragalina es la llave para la transformación de esa estructura
móvil en rígida.
Esta articulación astrágalo-calcánea no tiene músculos intrínsecos. La
movilidad está determinada por tendones que se originan en la pierna;
cruzan las articulaciones tibio-astragalina, astrágalo-calcánea y demás
articulaciones del tarso. Su principal actor es el tendón del Tibial Posterior.
El tendón Tibial Posterior,
desde su origen muscular en la membrana interósea, cruza hacia distal el
tobillo, posterior al eje de rotación y medial al eje de la subastragalina.
Es un potente flexor plantar, así como un inversor del retropie. Actúa
sobre las articulaciones astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea
primordialmente. El mecanismo de acción de estas articulaciones es tal que,
en eversión, están paralelas, y la subastragalina, libre; en inversión
los ejes de las articulaciones calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea
son divergentes, de manera que la subastragalina queda bloqueada.
En la marcha normal, el tendón del Tibial_Posterior es la llave para
invertir el retropie y bloquear la subastragalina, permitiendo al complejo gemelo-soleo-aquíleo-plantar
actuar descendiendo las cabezas metatarsianas en la región plantar. Es un
tendón de poca excursión, pero de gran acción isométrica.
CLÍNICA
Se trata, como ya se ha dicho, de pacientes comprendidos en la quinta
década de la vida, predominantemente de sexo femenino, que consultan por
dolor retromaleolar interno al caminar, que cede con el reposo y es habitual
que les llame la atención una deformidad del calzado y del tacón del
zapato.
Al examinarlos detenidamente se puede observar la deformidad que el paciente
refería, compuesta habitualmente por un edema o tumefacción retromaleolar
y por una virtual caída de la cabeza del astrágalo. El dolor se inicia 1
ó 2 cm. a proximal del maléolo interno y continúa a lo largo de toda la
superficie de la vaina sinovial del tendón Tibial Posterior , que incluso
suele llegar hasta la planta del pie o la tuberosidad del escafoides.
En casos más avanzados, el dolor puede localizarse a nivel externo y sería
debido a que el valguismo del calcáneo produciría una suerte de sinovitis
compresiva en la vaina de los peroneos contra el extremo interno del
maléolo externo.
De acuerdo al grado de evolución, podremos encontrar los signos que a
continuación vamos a describir:
A
) Pérdida de fuerza inversora del tendón.
Con el paciente sentado, rodillas y tobillos a 90º, le solicitamos que
realice una inversión de ambos pies con toda la fuerza posible, de esa
manera observaremos una alteración funcional del pie afectado, con una
marcada debilidad.
B ) Signo de más dedos. Haciendo
poner al paciente de pie, a 3 metros del examinador, dando la espalda, en
bipedestación, con una separación de 20 centímetros entre ambos pies y
una rotación equivalente, ubicándose el examinador bien simétrico detrás
del paciente, notará que un mayor número de dedos se ven por fuera del
contorno del gemelo externo de la pierna afectada.
Este signo, popularizado por Kennet Johnson, pone en evidencia la abducción
del antepie, signo que es característico de la alteración funcional del
tendón, pero no es patognomónico, ya que se puede ver en otras afecciones
como en el caso de secuelas traumáticas de la articulación de Lisfranc,
o de barras tarsales.
C ) Impotencia o dificultad para
ponerse en puntas de pie. Con el paciente en bipedestación, le
solicitamos que se pare en puntas de pie. En esa instancia se podrá notar
la dificultad en el lado afectado, así como una falta de inversión del
calcáneo.
Si le solicitamos que lo haga en posición monopodálica, el paciente
tendrá una virtual impotencia para realizarla, salvo que efectúe una
traslación del peso corporal lateralmente por el borde externo del pie,
desde atrás hacia adelante, provocando un verdadero rolido desde el
calcáneo hacia el 5º metatarsiano, para reemplazar la falta de bloqueo de
la subastragalina, producto de la ausencia de función del Tibial Posterior.
Es
importante destacar que, durante todo el proceso, salvo en los estadíos
finales, el pie es reductible mediante maniobras pasivas, hecho que lo
diferencia de entidades tales como barras
tarsales, pie plano contracturado, síndrome
del seno del tarso, entre otros.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOLOGÍA:
Es importante para el diagnóstico. Si bien en el inicio del proceso es poco
significativa, salvo algunos grados de rarefacción ósea difusa, nos
permite descartar otros procesos que puedan presentarse en forma similar.
Siempre se debe solicitar un clásico par
radiológico de pie, de frente y perfil. El paciente debe estar en
posición monopodálica, y la técnica debe ser rigurosa: en el frente, el
foco debe estar centrado en la articulación escafo - cuneana con el rayo a
15º en dirección anteroposterior. En el perfil, el foco también centrado
en la misma articulación pero a 1 cm. distal al maléolo interno.
Si se respetan estos parámetros veremos dos líneas que son
características en el pie normal y están alteradas en los estadío II y
estadío III del proceso.
En el frente normal, la continuación del eje del 2º metatarsiano debe ser
la bisectriz del ángulo astrágalo calcáneo. En el proceso de disfunción,
esto no sucede debido a la abducción del antepie. En el perfil normal, una
línea recta debe unir el centro del cuerpo astragalino con la cabeza del
1º metatarsiano. Esta línea se ve interrumpida a nivel de la articulación
astrágalo-escafoidea, como consecuencia del proceso. Cuando la disfunción
alcanza el estadío III, ya hay una virtual desorganización articular con
procesos artrósicos de las diferentes articulaciones del tarso,
especialmente astrágalo-escafoidea y subastragalina, con o sin signos de
inestabilidad. También pueden estar comprometidas, aunque más
tardíamente, la articulación de
Lisfranc (tarso-metatarsiana) e inclusive la articulación
tibio-astragalina.
CENTELLOGRAFIA
De poco valor, aunque puede haber una discreta hipercaptación como
consecuencia de la sinovitis del tendón.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Si bien no es un examen ideal para ver las partes blandas, nos ha sido de
cierta utilidad para el diagnóstico diferencial con otras afecciones, como
el pie plano por barras
astrágalo-calcáneas que son de difícil observación en los estudios
clásicos radiológicos.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Es importante para el diagnóstico especialmente en los estadíos iniciales,
donde se pone de manifiesto la relación anormal entre el cuerpo tendinoso y
el líquido sinovial inflamatorio, aumentada por la sinovitis en la región
retromaleolar de la vaina tendinosa.
CLASIFICACIÓN
ESQUEMA TERAPÉUTICO
ESTADÍO I
En este estadío, en que predomina el dolor, y en algunos casos puede llegar
a ser la única manifestación, el tratamiento estará dirigido a calmar la
sintomatología. Indicamos inicialmente un realce supinador de unos 5 mm. en
el taco del zapato; esperamos 15 días con su uso, y si el dolor persiste,
confeccionamos una bota corta de y eso con taco durante tres semanas. El
procedimiento no siempre es bien tolerado por los pacientes, teniendo en
cuenta la edad de los mismos, pero aún así suele dar buenos resultados. En
caso de persistir la sintomatología, creemos que es el momento para el
tratamiento quirúrgico.
En este período estamos frente a una virtual tenosinovitis inflamatoria, donde el exceso de líquido sinovial,
producto del proceso, distiende la vaina sinovial, estimula las
terminaciones nerviosas, siendo ésta la causa principal del dolor.
La liberación tendinosa, la sinovectomía, la simple apertura de la vaina
fibrosa, en general ofrecen excelentes resultados, siendo el mejor estadío
para el tratamiento quirúrgico de la afección.
ESTADÍO II
Una vez alcanzada esta situación, en donde el tendón tiene lesiones de
distinta magnitud, que varían desde simples estrías longitudinales
(hendiduras) hasta la ruptura completa, la cirugía es el único
procedimiento que aconsejamos en aquellos pacientes sintomáticos. El
objetivo de los distintos procedimientos está destinado a eliminar el
dolor, corregir la deformidad, o por lo menos evitar que se acentúe, y
mejorar la fase estabilizadora del retropie para permitir una mejor función
propulsora en la marcha.
A lo largo de nuestro trabajo hemos realizado distintas técnicas que a
continuación resumiremos:
A
)
Hemos encontrado un tendón con estrías longitudinales, de mayor o menor
profundidad, pero sin solución de continuidad. En estos casos proponemos
una sinovectomía y una aumentación tendinosa, tratando de puentear la zona
comprometida con el Flexor Común de los dedos.
B ) Si encontramos un tendón
elongado, con signos francos de sufrimiento, despulido, acintado, con
diminución de su estructura, agregamos a lo realizado para el caso a), un
retensado termino-terminal del tendón mediante un acortamiento en Z de la
estructura, que no supere el 1 a 1,5 cm.
C ) Si la superficie de la
lesión tendinosa fuera mayor y requiriera un acortamiento del Tibial
Posterior , superior al 1 cm. ó 1,5 cm., realizamos una artrodesis
subastragalina con injerto de cresta ilíaca córtico esponjoso, obtenido de
la cresta ipsilateral, para ubicar la tuberosidad del calcáneo en una
posición coaxial con la tibia. Agregando luego la transferencia del Flexor
Común de los dedos a los extremos del tendón.
ESTADÍO III
Ya el pie se ha estructurado y las deformidades óseas con destrucciones
articulares artrósicas comprometen las principales funciones articulares
del pie en forma irreversible. Sólo las artrodesis nos permitirán quitar
el dolor y dar una estructura firme al pie, eliminando función y movilidad,
que son las adaptaciones que realizan las distintas articulaciones del pie
para la marcha. Teniendo presente esa premisa, la triple artrodesis dará
buenos resultados en pacientes bien seleccionados. La cirugía la
efectuamos, en general, por una sola vía: la externa y solamente empleamos
un abordaje complementario interno cuando se trata de deformidades muy
importantes que dificultan el acceso a la articulación
astrágalo-escafoidea desde lateral. Hemos empleado grapas y clavijas de 2
mm. para su estabilización y, como hemos dicho, luego de un período de 12
semanas de yeso ( 6 sin apoyo y 6 con taco de marcha ) se pueden esperar muy
buenos resultados, siempre dentro de lo previsto.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Durante nuestro trabajo con el grupo de Cirugía de pie del Instituto
Dupuytren, desde el año 1988, hemos realizado las transferencias tendinosas
con distintos tendones: el Flexor Propio del hallux, el Flexor Común de los
dedos y el Hemitibial Anterior.
A la primera la hemos descartado porque disminuye la fuerza propulsora de la
marcha en contraposición con lo que estamos buscando a través del
procedimiento quirúrgico.
Por el contrario, el Flexor Común de los dedos es un muy buen tendón para
transferir, teniendo la precaución, en el momento de hacer la tenorrafia en
su extremo distal, que los dedos del pie sean llevados por un ayudante en
máxima dorsiflexión. De esta manera no hemos notado alteraciones
funcionales en los pacientes operados con esta técnica.
En relación a la hemitransferencia del Tibial Anterior, hemos tenido pocas
diferencias funcionales, y se trata de un tendón de recorrido diferente al
Tibial Posterior y de gran importancia para una marcha armónica, sobre todo
en la fase de desaceleración, cuando el talón hace contacto con la
superficie, debiendo ser desvascularizado en gran proporción para efectuar
la transferencia.
Otro punto de controversia es el de la artrodesis aislada subastragalina.
Hay autores argentinos y extranjeros que desaconsejan la posibilidad de
efectuarla, debido a su íntima relación con la articulación
astrágalo-escafoidea. Nuestra posición al respecto es que, si bien está
demostrada la acción conjunta sinérgica de la articulación subastragalina
con la astrágalo-escafoidea, también lo está con la tibio-astragalina.
Las artrodesis son operaciones para efectuar en última instancia. Nos
permite quitar el dolor y mejorar la posición, pero a cambio de una
articulación rígida, cuya función deberá ser suplantada por sobrecarga
de otra, de manera tal que cuanto menos segmentos artrodesemos, mejor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La disfunción del Tibial Posterior es la afección tendinosa más
frecuente, luego de la tendinitis aquileana en el retromaléolo.
Debemos diferenciarla de la tendinitis del Flexor Largo del hallux, pero
ésta, a diferencia de la del Tibial Posterior se presenta en pacientes más
jóvenes que efectúan algún tipo de danza, sobre todo en media punta, y el
dolor es más proximal.
Con otra entidad que debemos hacer la diferenciación es con el síndrome
del túnel tarsiano, aunque la presencia del signo de Tinel, la irradiación
del dolor en forma característica siguiendo al nervio Tibial Posterior y
sus ramas de bifurcación en el nervio
Plantar interno y la rama Plantar externa, sumada a la ausencia de
signología característica, facilitan su identificación.
El síndrome del seno tarsiano da
como consecuencia un pie plano pero contracturado, suele tener imágenes
artrósicas características en la articulación astrágalo - calcánea,
antecedentes de alguna colagenopatía y es habitual una respuesta favorable
a la infiltración del seno tarsiano con 1 cc. de anestesia (Lidocaína).
Otro diagnóstico diferencial es con las barras tarsianas. Aunque suelen
tener una presentación a diferente edad, no debemos descartar una barra
astrágalo-calcánea. La irreductibilidad, así como la presencia de signos
indirectos en la radiología como son el borramiento de la articulación
subastragalina, los osteofitos de tracción astrágalo-escafoideos dorsales,
o directamente la visualización de la barra en una proyección de Harris o
en una Tomografía Computada, hacen la diferenciación.
La insuficiencia del ligamento Deltoideo y su consecuencia, la inestabilidad
rotacional de la articulación tibio-astragalina, debe ser diferenciada de
la disfunción del Tibial Posterior. Si bien se trata de una entidad poco
difundida, su forma de presentación suele ser parecida, pero habitualmente
hay un episodio desencadenante traumático y la signología predominante es
la tumefacción. Ante la sospecha, las radiografías con maniobras en valgo,
suelen mostrar la inestabilidad medial.
En el astrágalo vertical los antecedentes en la infancia y la luxación
dorsal del escafoides suelen ser suficientes para el diagnóstico.
El pie neuropático suele ser de difícil diagnóstico en las etapas
iniciales, por eso son importantes los antecedentes, la poca manifestación
dolorosa y la ubicación de la deformidad, ya que las articulaciones
habitualmente comprometidas suelen ser las escafo-cuneanas y las
cuneo-metatarsianas.
COMPLICACIONES
Las hemos agrupado de acuerdo al método terapéutico empleado en el
estadío correspondiente.
En el estadío I no hemos tenido complicaciones. En el estadío II, sin
artrodesis subastragalinas, hemos notado sistemáticamente la falta de
corrección del valguismo del calcáneo en el post-operatorio, aunque
asíntomático salvo en un caso en donde debió ser rescatado por una triple
artrodesis.
Cuando hemos efectuado, en el estadío II artrodesis subastragalinas, la
corrección de la deformidad ha sido mejor, pero hemos tenido una sinovitis
de los peroneos por extrusión del injerto en el post-operatorio y un caso
de reabsorción del injerto y pseudoartrosis.
En el estadío III hemos tenido dos casos de distrofia simpático refleja o enfermedad
de Sudek, y están citadas en la bibliografía complicaciones tales como
necrosis del astrágalo, pseudoartrosis astrágalo-escafoidea,
consolidaciones en varo que, hasta el momento, no tenemos registradas.
Quizás en el futuro, con un análisis más exhaustivo y mayor tiempo de
seguimiento, aparezcan éstas u otras complicaciones